Infertilidade é a incapacidade de engravidar após 12 meses de relações sexuais sem métodos contraceptivos. Cerca de 85% dos casais engravidam após um ano de tentativas e aproximadamente 1 a cada 6 casais terão dificuldade em ter filhos, necessitando de ajuda médica para identificar e tratar as possíveis causas da infertilidade conjugal. Um dos principais objetivos da definição da infertilidade é justamente determinar quando buscar ajuda. Saiba mais em Motivos para buscar um especialista.
A medicina moderna e o avanço das técnicas de Reprodução Assistida tem permitido que a maioria dos casais tenha sucesso na busca pela maternidade e paternidade.
A infertilidade é uma afecção do sistema reprodutivo, podendo acometer o homem e a mulher. E esse é um motivo para que o casal enfrente o problema de forma unida, participando das consultas e das etapas do tratamento, o que certamente faz diferença no resultado.
Ela afeta cerca de 7 milhões de casais, ou seja, 15% dos casais são inférteis. E essa taxa vem aumentando nos últimos anos, devido ao aumento dos casos de endometriose, à tendência de as mulheres postergarem a maternidade e à queda da qualidade do sêmen nas últimas décadas.
Quais são as causas de infertilidade?
o 1/3 dos casos de infertilidade são decorrentes de causas femininas
o 1/3 de causas masculinas
o 1/3 de fatores combinados, incluindo casos em que a causa não é determinada (infertilidade sem causa aparente).
Inicialmente, vale a pena ressaltar que a chance de um casal engravidar naturalmente é, em média, 20% ao mês. Assim, é comum normal haver um tempo entre o início das tentativas e a gravidez. Mas quando um casal deve começar a se preocupar com essa demora? No entanto, após 1 ano, cerca de 85% dos casais terão engravidado.
A infertilidade é a ausência de gravidez após 1 ano. Apesar de parecer raro, este problema atinge de 15% dos casais. A dificuldade pode ser maior quando a mulher tem mais do que 35 anos. Neste caso, o casal deve procurar ajuda médica após 6 meses sem conseguir engravidar.
Apesar de parecer complicada, a investigação do casal deve ser objetiva e direcionada as principais causas que levam a infertilidade: problemas na ovulação, alterações nas tubas (ou trompas de Falópio), doenças do útero e problemas nos espermatozóides. Além disso, vale a pena ressaltar: a investigação é sempre do casal, nunca apenas da mulher ou do homem.
Os testes básicos que fazemos para encontrar uma causa específica de infertilidade incluem, na mulher, a avaliação da ovulação (dosagens de hormônios), o estudo das tubas (histerossalpingografia, ou exame com contraste do útero e das tubas) e avaliação do útero (ultrassom). No homem, avaliamos a produção de espermatozóides através da análise do sêmen (espermograma) e de exames hormonais.
Apenas quando necessário, podemos lançar mão de testes mais avançados como a ressonância magnética, a laparoscopia, a histeroscopia e exames genéticos do casal.
Em cerca de um terço dos casos, há um problema masculino que afeta a fertilidade do casal. O bom funcionamento do sistema reprodutivo masculino depende do funcionamento adequado do hipotálamo, hipófise, testículos e ductos transportadores dos espermatozoides. Analisamos a fertilidade masculina através o espermograma, exame que determina a quantidade e qualidade dos espermatozoides.
Para fecundar um óvulo, o sêmen deve conter uma boa quantidade de espermatozoides com motilidade (capacidade de movimentação) e morfologia (formato) adequadas. Se há poucos espermatozoides (oligozoospermia), eles não chegam em número suficiente nas tubas para fertilizar o óvulo. Quando a motilidade é baixa (astenozoospermia), os espermatozoides não conseguem se movimentar em direção correta para encontrar o óvulo. E se o formato não for ideal, não ocorre fertilização, já que ele deve penetrar a zona pelúcida do óvulo, uma camada externa gelatinosa que serve como uma proteção.
A infertilidade masculina tem diversas causas e, para facilitar, podemos dividi-las em 4 grupos:
1. Distúrbios do hipotálamo e/ou hipófise: 1-2%
Semelhante à mulher (ver ciclo menstrual), o hipotálamo (estrutura do sistema nervoso central) secreta o GnRH, hormônio responsável por estimular a hipófise para secretar FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante).
O FSH estimula as células de Sertoli dos testículos a produzirem os espermatozoides, enquanto o LH sinaliza as células de Leydig dos testículos a produzirem testosterona.
Assim, alterações tanto no hipotálamo quanto na hipófise podem causar alterações na produção de espermatozoides devido à estimulação hormonal inadequada. Essa condição é conhecida como hipogonadismo hipogonadotrófico. As principais são:
Nesses casos, os níveis de FSH, LH e testosterona estão baixos.
2. Distúrbios testiculares: 30-40%
Muitas vezes a causa pode estar nos testículos, devido a uma falência testicular primária. Isso é conhecido como hipergonadismo hipogonadotrófico, sendo a principal causa de oligozoospermia grave e azoospermia (ausência de espermatozoides), podendo ter origem congênita ou adquirida ao longo da vida:
3. Distúrbios no transporte do sêmen: 10-20%
Muitas vezes a produção de espermatozoides está normal, mas a saída do sêmen pode estar prejudicada devido a obstruções e disfunções:
4. Idiopática (sem causa identificada): 40-50%
Mesmo após os diversos exames para investigação, a causa da infertilidade masculina não é identificada em cerca de 40-50% dos casos.
Para entendermos as causas femininas de infertilidade, fica mais fácil pensarmos nas estruturas e órgãos que compõem o sistema reprodutor feminino: colo do útero, endométrio (camada interna do útero), tubas uterinas (ou trompas de Falópio) e ovários. Diversas condições podem comprometer essas estruturas, reduzindo a chance de gravidez:
Idade materna avançada e baixa reserva ovariana: a fertilidade na mulher cai a partir dos 32 anos e, de forma mais acentuada, a partir dos 37 anos. A qualidade e quantidade de óvulos se reduzem ao longo dos anos, aumentando o risco de malformações e abortamento espontâneo. A chance de gravidez em cada ciclo (mês) é de 20% aos 30 anos. Esta taxa cai para cerca de 5% quando a mulher tem 40 anos.
Disfunção ovulatória: conhecida como anovulação crônica (ausência de ovulação), é uma das consequências da Síndrome de Ovários Policísticos, em que não ocorre o fenômeno de dominância folicular e ovulação. Assim, os óvulos não são liberados pelos ovários, impossibilitando a fecundação pelos espermatozoides. Em algumas mulheres a ovulação ocorre mas em períodos longos, a cada 2 ou 3 meses, sendo difícil determinar o período fértil. Outros distúrbios endocrinológicos podem causar anovulação: hiperprolactinemia (aumento da prolactina); hipo ou hipertireoidismo; amenorreia hipotalâmica decorrente de estresse, exercícios físicos intensos, perda ou ganho de peso acelerado, entre outros.
Alterações das tubas uterinas: é uma das principais causas de infertilidade. Infecções pélvicas por clamídia (Chlamydia trachomatis) ou gonococo (Neisseria gonorrhoeae), apendicite aguda supurada, cirurgias abdominais e endometriose podem causar inflamações nas tubas, modificando a estrutura e função das trompas e dificultando o transporte dos gametas e embriões. É comum encontrarmos dilatações e coleção de líquido nas tubas obstruídas, as chamadas hidrossalpinges. As alterações tubárias aumentam o risco de gestação ectópica e podem necessitar de tratamento cirúrgico, como a laparoscopia.
Endometriose: é uma doença em que o tecido que reveste internamente o útero (endométrio) é encontrado fora da cavidade uterina, causando lesões endometrióticas em órgãos da pelve e abdome, principalmente. Estima-se que 10% das mulheres em idade reprodutiva tenham endometriose e essa prevalência é até 5 vezes mais elevada na população infértil. A relação entre endometriose e infertilidade compreende vários aspectos, desde obstruções e alterações tubárias causadas pelos focos de endometriose, redução da qualidade dos óvulos e potencial de fertilização, até o aumento do risco de abortamento, cerca de 2 vezes maior nessas mulheres. Os sintomas incluem cólicas menstruais fortes, dor durante as relações sexuais, sintomas intestinais e urinários cíclicos (durante a menstruação).
Adenomiose: ocorre quando os focos de endométrio infiltram a camada muscular do útero (miométrio), causando cólicas e aumento do fluxo menstrual.
Alterações uterinas: miomas, pólipos, septos e sinéquias (aderências endometriais) podem reduzir a cavidade uterina ou comprometer a receptividade endometrial, dificultando a fixação do embrião no útero.
Fatores imunológicos: apesar de controverso, alguns pesquisadores acreditam que a imunidade materna deve estar em equilíbrio para não “atacar” o embrião dentro do útero, já que 50% do material genético é de outra pessoa (parceiro). Existem diversas teorias e classificações, como a falta de produção de anticorpos bloqueadores para a gravidez, a presença de anticorpos antiespermatozoides ou contra o fosfolípide fosfatidiletanolamina e o aumento da atividade das células NK (natural killer) no endométrio.
Trombofilias: condições congênitas ou adquiridas que aumentam o risco de trombose e comprometer o suprimento sanguíneo para o embrião, causando abortamentos de repetição (link para Falha de implantação e abortamento de repetição).
Em cerca de 10% dos casais a causa da infertilidade não é definida, o que é conhecido como infertilidade sem causa aparente (ISCA). Nesses casos, a idade da mulher e o tempo de infertilidade são fatores determinantes para a escolha do melhor tratamento: inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.
É fundamental que a paciente que sofre de endometriose entenda o que é a doença e as estratégias de tratamento. Para isso, vamos primeiro lembrar o que é o endométrio.
Endométrio é a camada mais interna do útero, que reveste internamente a cavidade uterina, onde o embrião se implanta e se desenvolve durante a gestação. Quando não ocorre a gravidez, esse tecido descama e, junto com sangue, forma a menstruação. Assim, é um tecido muito dinâmico, que cresce e descama em todos os ciclos menstruais.
O endométrio pode se implantar e crescer em outros locais além do útero, por diversos mecanismos.
A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Ou seja: focos de endométrio funcionante fora do útero.
Os locais mais comuns da endometriose são os órgãos pélvicos e o peritônio, a camada que recobre todos os órgãos abdominais. Mas ela pode acometer outros órgãos distantes, como diafragma, pulmões, pele, cicatrizes, cérebro e até glândulas lacrimais.
Vejamos os locais mais frequentes:
Quando a endometriose acomete a camada muscular do útero (miométrio), chamamos de adenomiose.
Apesar do avanço no conhecimento dessa doença que muito nos instiga, atualmente nenhuma teoria consegue explicar todos os casos de endometriose. Assim, existem diversas teorias.
Uma das principais é a menstruação retrógrada, descrita pelo Dr. John A. Sampson no início do século XX. De acordo com esta teoria, durante a menstruação, ao invés de todo o sangue menstrual sair pelo colo do útero e vagina, uma parte volta e reflui pelas tubas uterinas, caindo na cavidade abdominal. Esse sangue menstrual carrega células endometriais que podem se implantar em toda a cavidade abdominal, formando focos de endométrio fora do útero: a endometriose. Essas pequenas lesões crescem a cada ciclo menstrual, sob a ação hormonal do estradiol (estrogênio) produzido nos ovários. Elas crescem e inflamam, gerando dor. Ao inflamar, essas lesões formam cicatrizes e nódulos endurecidos, além de aderências entre os órgãos, distorcendo a anatomia pélvica.
Vale lembrar que todas as mulheres apresentam algum grau de menstruação retrógrada, mas nem todas têm endometriose. Pelo contrário, apenas uma minoria desenvolve a doença. Assim, existem diversos outros mecanismos envolvidos na gênese da endometriose, como fatores imunológicos, genéticos e ambientais.
Acreditamos atualmente que não existe uma causa única da endometriose, mas sim um conjunto de alterações que culminam com o aparecimento e evolução da doença.
A endometriose pode ser classificada em 3 tipos:
De acordo com a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), a endometriose pode ser classificada em 4 estádios, de acordo com o número e localização das lesões:
Esta classificação tem função descritiva e não tem relação com os sintomas e intensidade da dor da paciente.
A endometriose pode causar diversos sintomas, incluindo:
Se você tem algum dos sintomas acima, converse com seu ginecologista. É muito comum vermos mulheres que acham que ter cólicas menstruais é “normal” e acabam postergando um possível diagnóstico de endometriose, piorando a doença.
Para fazer o diagnóstico, a consulta com um ginecologista é fundamental. Durante a avaliação, dados clínicos, sinais e sintomas serão investigados, e deve ser feito um exame abdominal e pélvico, sempre que possível com um toque vaginal. Em alguns casos, o toque retal pode ser importante.
O médico pode complementar a consulta com exames, como:
Assim, a suspeita diagnóstica é sempre clínica, e a confirmação sempre cirúrgica, através da biópsia das lesões. O estudo anátomo-patológico deve evidenciar tecido endometriótico. A laparoscopia permite o diagnóstico e tratamento da endometriose, no mesmo ato cirúrgico.
Ainda não podemos afirmar que existe a cura definitiva para a endometriose. Contudo, existem vários tratamentos eficazes que melhoram a qualidade de vida, reduzem as dores e aumentam a fertilidade das mulheres que sofrem com a doença.
Os sintomas álgicos podem ser aliviados de forma mais rápida com anti-inflamatórios não-hormonais (ibuprofeno, nimesulina, cetoprofeno, naproxeno etc), dipirona, paracetamol e opioides (tramadol, codeína).
Para o controle das lesões, podemos utilizar pílulas anticoncepcionais orais combinadas ou pílulas apenas de progestagênios (ex.: Cerazette®, Allurene®) e análogos do GnRH (Zoladex®, Lupron®, Gonapeptyl®), que são injeções subcutâneas que induzem uma “menopausa medicamentosa”, reduzindo os níveis de estradiol e melhorando os sintomas da endometriose.
O tratamento cirúrgico, através da videolaparoscopia, é atualmente indicada para mulheres que não melhoraram com o tratamento clínico, ou que tem sinais de endometriose profunda com acometimento sintomático de órgãos como bexiga e intestino. Além disso, muitas pacientes com endometriose estão tentando engravidar e usar pílula anticoncepcional não é interessante, e a cirurgia pode ser uma boa opção.
Vale lembrar que a própria gestação é um tratamento para a endometriose. Por isso, as técnicas de reprodução assistida podem ser um tratamento indireto da endometriose, cursando com a gravidez.
Sem dúvida. Muitas mulheres com endometriose engravidam espontaneamente, mas a endometriose é cerca de 5 vezes mais frequente na população que tem dificuldades para engravidar. Isso mostra que a doença pode causar diversos fatores de infertilidade:
Se você tem endometriose e está tentando engravidar, vale a pena conversar com o ginecologista sobre as opções terapêuticas. Muitas vezes as técnicas de Reprodução Assistida, como a Fertilização in vitro e a Inseminação Artificial, são as melhores alternativas. Em outros casos, a cirurgia para ressecção dos focos de endometriose pode ser a opção mais inteligente e eficaz.
Quando falamos em endometriose e infertilidade, não existe uma regra absoluta: cada caso deve ser avaliado detalhadamente, sempre levando em consideração os sintomas da paciente, a idade materna, a reserva ovariana, qualidade do sêmen do parceiro, permeabilidade tubária, entre outros. E por isso o ideal é que esta avaliação seja feita por um profissional que esteja habituado não só com a endometriose, mas também com os tratamentos de Reprodução Humana.
Para a maioria das mulheres, sim! Isso ocorre porque os ovários param de produzir o estradiol após a menopausa, sendo este o hormônio responsável pelo crescimento das lesões de endometriose.
Mulheres que fazem terapia hormonal após a menopausa podem ter sintomas de endometriose, e é importante conversar com o ginecologista sobre os tratamentos, caso a caso.
É comum conhecermos alguma mulher que já sofreu um abortamento. Isso porque pelo menos 20% das mulheres sofrem um aborto espontâneo e isso vale para todas as gestações, não apenas para aquelas decorrentes de Reprodução Assistida. O aborto pode trazer sentimentos ruins, mas é preciso entender o que está por trás, para tratar assim que possível e evitar novas perdas.
O que é?
Chamamos de aborto de repetição quando ocorrem 3 ou mais perdas gestacionais com menos de 20 semanas. No entanto, na prática clínica não esperamos a paciente ter todo esse histórico para investigar e tratar. Entendemos a dor e a expectativa que um sangramento no início da gestação pode causar. Por isso, na VidaBemVinda, solicitamos exames para as pacientes com história de um ou mais abortos, já que elas podem se beneficiar de um tratamento precoce.
Quais são as causas?
Diferentes alterações podem causar abortos de repetição. Mas é importante saber que, mesmo após vários exames diagnósticos, em cerca de 20% dos casos as causas não são identificadas.
Veja as principais:
Genéticas
A maior parte dos abortos, cerca de 60%, é decorrente de alterações genéticas no embrião. As células do embrião devem possuir 46 cromossomos com todos os genes que permitem o desenvolvimento normal. Muitas gestações acabam em abortamento pois os embriões tem cromossomos a mais ou a menos, o que pode ser incompatível com a vida. As causas genéticas incluem alterações cromossômicas (monossomias, trissomias, translocações, inversões etc), além de algumas anomalias monogênicas. O impacto da idade materna é grande: o risco de aborto devido a alteração genética é cerca de 10% em mulheres com menos de 35 anos, em contraste com 50% em mulheres com mais de 40 anos.
Anatômicas
O útero é o órgão que “recebe” o embrião no seu interior, onde deve se formar a placenta para nutrição do feto. Alterações da anatomia do útero, como malformações congênitas e adquiridas, podem distorcer a cavidade uterina, causando um aborto. Exemplos são os septos uterinos (“trave” no endométrio que reduz o espaço para o feto se desenvolver), sinéquias (aderências no endométrio, geralmente após curetagem), útero bicorno (duas partes separadas e unidas pelo colo) ou unicorno (apenas uma metade do útero), útero difelfo (duas partes, cada uma com um colo uterino) e útero arqueado.
Além disso, os miomas parecem causar abortamento apenas se forem grandes (maiores que 4 cm) ou se estiverem modificando a cavidade endometrial (submucosos).
Existe dúvida na literatura médica se os pólipos endometriais, mesmo os grandes, podem aumentar o risco de aborto. No entanto, a retirada deles aumenta a taxa de gravidez , sendo a conduta preconizada atualmente.
Trombofilias
Trata-se de um grupo de doenças em que há um desequilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise, aumentando o risco de trombose. Incluem a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), mutação do Fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina, deficiências de antitrombina III, proteína C e S, hiperhomocisteinemia, mutação no gene da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). Essas condições aumentam a formação de pequenos trombos nos vasos da placenta, levando ao abortamento. Os tratamentos podem incluir vitaminas, anticoagulantes como heparina (enoxaparina) e anti-agregantes plaquetários como AAS (ácido acetilsalicílico).
Endócrinas
Doenças como diabetes mellitus e distúrbios da tireoide (hipo e hipertireoidismo) estão relacionadas a abortamento, principalmente quando estão descontroladas.
Infecciosas
Algumas bactérias como Chlamydia, Mycoplasma, Streptococcus e Ureaplasma estão relacionados a abortamento, principalmente quando tardio.
Alogênicas
Trata-se de um tema controverso em Reprodução Humana. Ao contrário da autoimunidade, em que o corpo produz anticorpos contra o “próprio corpo”, a aloimunidade se refere à reação imunológica contra o que não é “próprio”, ou seja, contra o que o nosso corpo não reconhece como nosso. O embrião é formado através da fecundação de um óvulo por um espermatozoide e, portanto, metade dos genes e dos antígenos é do parceiro, não sendo “próprio”. Dessa forma, para ocorrer uma gestação normal e saudável, deve ocorrer uma série de eventos de “tolerância imunológica” para que a mãe não produza anticorpos contra aquele embrião. Quando essa tolerância não existe, diversos processos poderiam causar abortos, como aumento dos linfócitos tipo NK (natural killers) uterinos, proteínas inibidoras do complemento, desbalanço entre os linfócitos Th2 (progestacionais) e Th1 (antigestacionais) etc. Apesar de a teoria parecer consistente, ainda não há consenso sobre os tratamentos para essas causas. Alguns incluem imunização materna com linfócitos paternos (ILP, conhecida como “vacina”) e gamaglobulina intravenosa, mas o real benefício dessas terapias ainda não são claras.
Hábitos e Estilo de vida
Tabagismo e uso de drogas como cocaína estão associados a maior risco de aborto, assim como o consumo excessivo de álcool e cafeína.
Sobrepeso e obesidade
Mulheres que estão acima do peso ideal (índice de massa corporal maior que 25 kg/m2) tem maiores chances de abortarem e terem complicações durante a gestação e parto.
Tenho chances de ter um bebê saudável mesmo após vários abortos?
Sim! Mesmo após 3 abortos consecutivos, a mulher tem cerca de 70% de chances de ter uma gestação com sucesso.
